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dimanche 10 avril 2005
La santé mentale : articuler le travail social et la psychiatrie de secteur
Entretien avec le Dr Patrick CHALTIEL

par Docteur Patrick CHALTIEL


Plume : Dr Chaltiel, comment qualifier la psychiatrie que vous pratiquez ?

Dr Chaltiel : En ce début du 21ème siècle, les écarts se sont creusés entre des formes de psychiatrie très variées. Le traditionnel triptyque : « psychiatrie publique - psychiatrie libérale - psychiatrie universitaire » a explosé en une myriade de sous spécialisations de références théoriques variées, d’opinions divergentes sur l’avenir de notre discipline.


En ce qui me concerne, je me définis comme un psychiatre généraliste, c’est-à-dire que je refuse la fragmentation, la sous spécialisation qui promeut le soin en filière, qui à mon avis est une deuxième ligne soignante en psychiatrie, et qui ne doit pas prévaloir sur la première ligne qui est la ligne à bas seuil d’accueil des souffrances psychiques diverses.

Je suis également un psychiatre contextuel, c’est-à-dire que je pense que la psychiatrie publique doit se situer à mi-chemin entre des connaissances universelles de la science médicale et les cultures locales de l’entraide et du soin. Cette intégration de l’universel et du local empêche la psychiatrie de se remparder dans des bastions de savoirs inaccessibles au public et l’engage dans la voie de la proximité et de l’appui des ressources locales, complémentaires du soin. Je pense bien entendu avant tout aux familles des patients, à l’entourage naturel, ce que l’on appelle les aidants naturels et au-delà de ces partenaires permanents du soin, à tous les partenaires sociaux qui devraient contribuer ensemble au champ de la santé mentale.

Enfin, en dernier lieu je suis un « santé mentaliste » résolu, ce qui constitue aussi une minorité dans la profession. Santé mentaliste, cela veut dire que je crois que l’art du soin psy doit renoncer à son splendide isolement et s’inscrire au sein d’un champ multi partenarial, qui loin de dé-spécifier la pratique psychiatrique, ce que craignent beaucoup les psychiatres, l’aidera au contraire à déployer son action de façon plus modeste et plus complémentaire aux multiples appuis sociaux, indispensables à un vrai progrès de la prévention des troubles mentaux et de l’insertion sociale des patients.

Actuellement il y a beaucoup de gens haut placés, de tutelles qui voudraient intégrer complètement la psychiatrie aux pratiques biomédicales et donc intégrer la psychiatrie à l’hôpital général, les urgences dans les S.A.U.(services d’accueil d’urgence), dissoudre les accueils psychiatriques spécifiques pour les intégrer dans des structures d’urgences globales.

Or à mon avis c’est une erreur fondamentale, il faut défendre certaines spécificités de la psychiatrie. Pas des spécificités absurdes, mais dans le champ des maladies mentales, des souffrances psychiques, des spécificités qu’il ne faut pas nier ou vouloir effacer.

Une des spécificités est que la souffrance somatique, la souffrance physique est toujours le signe d’un dysfonctionnement qui appelle le soin. Quand on a mal quelque part, c’est qu’il y a une lésion quelque part qui appelle un soin.

La souffrance psychique est un fait normal de la vie, c’est-à-dire qu’elle est consubstantielle même à la construction de l’individu humain, aux étapes de sa maturation, de son développement. Toute séparation a un caractère traumatique de souffrance. Tout deuil est une souffrance psychique. Tous les accidents de la vie représentent des souffrances psychiques qui sont plus ou moins quantifiables, c’est très suggestif la notion de souffrance donc on peut se demander parfois si la population devient plus douillette qu’elle ne l’était ou si les souffrances psychiques ne sont pas actuellement le fait d’un sentiment, qui revendiquerait à l’époque moderne le droit à la santé mentale, or la santé mentale, c’est une utopie ! La définition même de la santé par l’O.M.S. : « cet état de bien être total, physique, psychique et social qui ne se réduit pas à l’absence de maladie », bien sûr cela ne correspond à rien !

Je ne sais pas qui peut dire qu’il est en bonne santé, si ce n’est d’avoir cette perspective, cette utopie de la santé. Donc la santé est une utopie, c’est une utopie qui nous anime, qui nous met en action mais il ne faut pas penser que la santé est un droit qui correspondrait en fait à l’abrasion ou à la suppression de toute souffrance psychique dans une existence. A mon avis, une existence sans souffrance psychique ne serait pas une vie.

Plume : Auriez-vous un exemple concret d’une intervention illustrant pour vous la pratique de la psychiatrie de secteur ?

Dr Chaltiel : Je vais vous raconter une petite histoire d’intervention à domicile, une histoire simple comme on en voit des centaines et des milliers.

C’est une dame, madame B. qui est signalée à l’accueil de Bondy par le C.C.A.S. : elle a soixante sept ans, elle vit seule, recluse dans un appartement complètement envahi d’objets et de détritus de toutes sortes dont elle refuse de se séparer. Elle est veuve depuis cinq ans et le voisinage s’alarme de la dégradation progressive de son état physique et psychique. Elle frise l’anorexie, elle est extrêmement maigre, elle fait des chutes dans la rue, elle refuse qu’on l’aide, claque la porte au nez de la sollicitude des voisins et des travailleurs sociaux, elle s’enferme dans un logis où elle n’occupe que les quelques mètres carrés de chambre restés libres, comme une espèce de minuscule îlot dans un océan d’ordures. Bref elle est folle ! Proposition est faite par les services de la mairie d’une hospitalisation sous contrainte en « H.O. » assortie d’une descente des services de salubrité qui se chargeront d’évacuer l’appartement, aux frais de la patiente, pour le rendre à un état d’habitabilité socialement acceptable. Contre proposition de l’équipe de secteur : un travail de crise à domicile pendant deux à trois mois. L’hypothèse de crise construite au terme de quelques rencontres entre les soignants et Madame B. transforme la définition du problème et permet à la patiente d’adhérer rapidement à un projet commun.

Cette hypothèse s’appuie en effet sur les mots même de Madame B. Mots validés par l’équipe soignante qui s’engage à en respecter la valeur, transformant le discours sécuritaire en discours sécurisant : Madame B. n’est plus une folle en danger, barricadée au cœur d’un océan d’immondices, mais une petite fille triste abandonnée dans un océan de trésors !

Suivra pendant plusieurs semaines à un rythme quasi quotidien une noria de soignants de l’équipe d’accueil qui chacun son tour reviendra de chez Madame B. avec un objet. Un jour un vieil aspirateur hors d’usage dans son carton d’origine, le lendemain un coffret de photos, le surlendemain des fleurs séchées d’un âge canonique ! Ainsi d’objet en objet, de fragment en fragment, madame B. recolle son histoire éclatée en la livrant aux soignants :

- Son enfance dans un petit village d’Allemagne,
- Sa rencontre avec son mari,
- L’exclusion et l’ostracisme dont elle a été la victime dans sa belle-famille,
- L’anorexie mentale puis le suicide de sa fille, son seul enfant,
- La haine mutuelle qui en a résulté au sein de son couple,
- La maladie et le décès du mari et le grand silence de mort qui s’est ensuivi.

Au bout du compte, madame B. accepte peu à peu de se dessaisir de ses trésors, trouve tout d’un coup son appartement bien trop vide, à l’image de ce qui reste de sa vie. Elle tente de se pendre, puis se ravise et rappelle l’accueil. Elle demande alors à l’équipe de l’admettre pour quelques jours à l’hôpital et de la soigner.

Depuis madame B. a basculé du côté de la vie et a quitté de son plein gré l’enfer de ses trésors de mémoire, pour un petit studio proposé par l’OPHLM où elle se sent, dit-elle, comme la jeune fille fraîchement débarquée de son Allemagne natale !

Trois avantages à ce travail d’accueil à domicile :

- travailler au rythme du patient, respecter sa temporalité et y adapter la temporalité des soins. Vous voyez que nous sommes loin du fonctionnement des urgences en S.A.U.

- éviter les traumatismes de rupture et de contrainte.

- développer la clinique du patient en société, le patient dans la ville, c’est une clinique différente de la clinique psychiatrique traditionnelle qui est une clinique d’observation du patient isolé et reclus à l’écart de la société. Le patient environné, c’est quelque chose de différent cliniquement du patient isolé et sous le microscope de l’aliéniste du passé.

Ces actions ont une valeur pédagogique, ce travail à domicile a une valeur pour la famille, pour l’entourage, pour le voisinage et pour les partenaires sociaux du soin.

Un tel accompagnement psychiatrique de la personne en détresse psychique paraît en le racontant ainsi, une chose simple qui va de soi. Pourtant, il s’agit là d’une suite d’actes soignants extrêmement sophistiqués dans leur contenu, et conditionnés par quantité de conditions contextuelles.

Plume : Quelles sont pour vous les conditions nécessaires pour qu’un tel travail puisse se faire ?

Dr Chaltiel : Il faut tout d’abord une équipe motivée par un fort désir collectif de prises de risques et d’inventions. Pour cela il faut que cette équipe n’ait pas été maltraitée par une administration tatillonne, par un chef de service paranoïaque, cynique ou déprimé, par une impéritie du politique laissant s’installer une pénurie de moyens conduisant à une désertification des ressources humaines locales !!

Il faut aussi que cette équipe ait pu maintenir, par des transmutations continues de ses lieux et méthodes de soin, l’idée fondamentale que le soin psy, c’est avant tout le lien et la proximité humaine, bien avant les murs ou les molécules.

Il faut que cette équipe ait choisi de positionner au moins le quart de ses moyens humains en amont du soin, dans une écoute de la souffrance psychique, d’où qu’elle vienne et par quelque biais qu’elle se présente.

Il faut que cette équipe aussi se soit ouverte sur son environnement, sur son écosystème citoyen afin d’y repérer les ressources locales d’entraide et de soin : familles, médecins généralistes, services d’urgences, services d’aide sociale, réseaux associatifs, élus locaux, etc...

Il faut que cette équipe se sente encouragée, soutenue et valorisée dans ses efforts par une réelle volonté politique de dé-stigmatisation et d’intégration des personnes en souffrance psychique.

Il faut que ce consensus médical, administratif et politique ne soit pas un simple discours démagogique, mais qu’il s’inscrive dans les faits par des mesures concrètes et efficaces :

- L’accès prioritaire à un logement adapté,

- L’accompagnement à la vie sociale des personnes isolées ne doit pas être le fait unique de l’équipe de secteur, quand bien même ces gens seraient de grands malades mentaux,

- L’accès à des formes de formations et d’insertion professionnelle doit être adapté au handicap psychique résultant des troubles mentaux.

Plume : On entend dire que la fonction asilaire de la psychiatrie n’a plus lieu d’être aujourd’hui, qu’en pensez-vous ?

Dr Chaltiel : Une équipe de secteur ne peut être seule à soutenir l’intégration sociale des personnes touchées par la stigmatisation psy. L’asile ce n’est pas seulement les murs de l’asile, mais toute forme de situation conduisant des personnes à ne plus avoir d’autres interlocuteurs sociaux que des psy. C’est cela une existence asilaire et cela peut très bien se faire à domicile. La régression asilaire commence quand la vie et le soin sont confondus, quand le soin envahit la vie et que la survie envahit le soin.

Tout soignant psychiatrique sait que les souffrances psychiques intenses s’expriment souvent par projection sur l’environnement et qu’il peut être fort thérapeutique de réparer une armoire, de déboucher un lavabo ou de cuire un œuf avec un patient ! Pour autant il n’est pas du ressort de la psychiatrie de réparer toutes les armoires, de déboucher tous les lavabos, ni de cuire tous les œufs... !

La psychiatrie a besoin pour continuer dans le sens du progrès humain que la société dans son ensemble, ait le courage politique d’assumer les conséquences des choix qu’elle a effectués dans les années 60 en repoussant la réclusion, l’exil et l’oubli asilaire.

La psychiatrie intégrée à la ville, telle que nous nous efforçons de la tricoter depuis plus de trente ans, ne pourra pas aller très loin si la société demeure profondément maltraitante à l’égard des malades psychiques et de leurs familles. Ce qu’elle est encore bien trop.

Nous sommes donc à un nouveau carrefour de cette saga passionnante de la psychiatrie. Ce carrefour est clairement à l’intersection du clinique et du politique, d’où l’importance de la rencontre entre ces deux champs.

L’enthousiasme des soignants quelque peu abrasé ces dernières années par une conjoncture très lourde :

- augmentation de 40 % sur les dix dernières années des demandes adressées à la psychiatrie, ce qui veut dire des files actives qui actuellement sont multipliées par un facteur de 1,5 à peu près sur l’ensemble des dispositifs,

- régression à l’inverse des effectifs soignants avec annoncé dans les dix ans, un tiers de psychiatre en moins,

- quasi-impossibilité actuellement de recruter des infirmiers en région parisienne.

Donc, cet enthousiasme est un peu élimé par ces facteurs conjoncturels, mais je pense qu’il ne demande qu’à renaître et il me semble que nous sommes à un carrefour de renaissance.

Actuellement il y a un certain nombre de collègues qui s’associent de différentes façons, dans différents projets mais avec une espèce de cohérence de fond qui est une alliance nouvelle à laquelle nous ne renoncerons plus entre usager, famille, élu et équipe soignante.

Ce tétrapode là ne doit plus fonctionner de façon divisée ou privée et doit constituer un groupe de pression très fort pour faire évoluer la société vers moins de maltraitance à l’égard des gens en souffrance psychique. Cet enthousiasme du côté de la psychiatrie s’appuie sur la construction d’une nouvelle clinique, c’est-à-dire d’une clinique du patient dans son milieu, par opposition, comme je vous le disais, à la clinique traditionnelle basée sur l’observation du malade interné.

Vous avez bien compris que madame B. dont je vous ai parlé, si elle avait été extirpée, au nom des soins et d’une certaine bonne volonté, de son océan de trésors, ne serait plus rien, c’est-à-dire aurait été complètement détruite, et que toute sa réappropriation de sa vie et d’elle-même n’a pu se produire qu’à la faveur de ce patient travail de deuil des traumatismes de son histoire. A l’hôpital, on y aurait tout au plus traiter la dépression à l’aveugle.

Au carrefour où nous sommes aujourd’hui, trois voies s’offrent à nous :

- le retour à l’asile sous des formes édulcorées aseptisées, masquées mais qui finiront toujours par redevenir ce que l’on sait. Du côté du patient et du soignant : la dépendance mutuelle et l’abrasion psychique. Du côté de la société : le déni, l’abandon et l’oubli.

- la marginalisation intra sociale des malades mentaux. Je suis allé plusieurs fois aux Etats-Unis ces dernières années, c’est catastrophique, c’est l’errance, la misère, l’incarcération, l’internement, l’errance, l’incarcération, la misère, etc...

- la poursuite du chemin ardu d’un soin psychiatrique de proximité intégré au sein d’une volonté socio-politique affirmée d’aide à la santé mentale et de vigilance contre tout ostracisme, toute exclusion, tout abandon. Je vous laisse deviner laquelle de ces voies à ma préférence...

Plume : Comment développer le partenariat entre travail social et psychiatrie de secteur ?

Dr Chaltiel : Il faut confronter le dispositif de secteur à des exigences basiques. Qu’est-ce que la population demande à la psychiatrie et qu’est-ce que les partenaires de la santé mentale demandent à la psychiatrie ? Ensuite on voit si l’on peut ou non répondre.

Un quart des interventions se font sur place, des personnes viennent à l’accueil accompagnées souvent par un membre de leur famille ou par un travailleur social. Parfois le travailleur social vient tout seul car il n’a pas réussi à amener le patient et on réfléchit à comment faire et s’il faut se déplacer.

Un quart des interventions se font à l’hôpital Jean Verdier sur demande et quelle que soit leur demande en cas d’urgence psy, nous nous déplaçons à l’hôpital général.

Troisième lieu de soins : au domicile. De plus en plus d’interventions se font en direction du domicile. En situation de crise, nous essayons d’évaluer avec les gens qui nous la signalent. On n’y va pas dans l’heure ou le jour même, parce que souvent la demande est extrêmement urgente, pressante, mais il faut le temps de bien cibler ce que nous allons faire ; ensuite nous sommes amenés à nous déplacer de façon régulière, y compris dans les situations de crise où nous avons besoin du soutien de la police, des pompiers et d’autres intervenants.

L’accueil avancé, c’est aller travailler là où cela va mal. C’est possible de le faire, mais il faut un minimum de moyens. L’équipe d’accueil se compose de douze infirmiers et deux temps plein médicaux, mais actuellement nous n’avons que neuf infirmiers et nous avons des difficultés à couvrir les 24 heures, c’est 40 à 60 interventions par semaine. C’est un rythme de travail assez dense et soutenu. Le quatrième type de travail c’est le travail de crise, c’est-à-dire qu’à ce moment là, nous allons faire une séquence pendant deux ou trois mois de thérapie extrêmement intensive autour de cette situation.

Il y a des équipes de secteur qui maintiennent à domicile des patients très lourds et très chroniques dans une solitude absolue où il n’y a pas du tout de contribution d’autres acteurs autour de ces personnes, ces personnes ne voient que des équipes soignantes.

Il y a un travail social qui a toujours été présent dans le champ de la psychiatrie, je rappelle que la psychiatrie de secteur s’est donnée pour tâche d’œuvrer non seulement dans le soin mais aussi dans le champ de la prévention et de la réinsertion. Le travail du secteur doit aller de la prévention à la réinsertion.

La psychiatrie de secteur travaille donc de fait avec le travail social.

Entretien s’appuyant sur l’intervention du Dr Chaltiel lors d’une journée d’étude du CLICOSS le 26 novembre 2004 « l’accompagnement des personnes en souffrance psychique » Actes à paraître, à demander au CLICOSS 93

Contact : Dr Patrick Chaltiel Tel. 01 55 89 91 30 p.chaltiel@ns.eps-ville-evrard.fr

Post-Scriptum

Article paru dans Plume, la revue du CLICOSS 93

Information sur la revue :clicoss93@wanadoo.fr










Publications des recommandations "Accompagner la fin de vie des personnes âgées à domicile"
Synthèse des résultats de l'appel à contribution "Qualité de vie : handicap, les problèmes somatiques et les phénomènes douloureux"
Accompagner la fin de vie des personnes âgées à domicile
 



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3 Messages de forum

  • Bonjour Docteur,
    Je viens de lire votre article et j’avoue
    qu’il est rassurant de savoir qu’un psychiatre pense de la même manière que moi (je suis une simple defasienne, j’ai mon frère Derek qui est malade depuis plus de 15 ans, il en a 37 maintenant et la solution n’est pas au bout du tunnel !) l’internement est la seule solution, elle est fréquente et n’arrange rien, la régression opère de mal en pis !!!!
    Il vient de fuir la clinique de Saumery, merci de faire du mieux que vous pouvez !!! karine, une lectrice

    Répondre à ce message

  • j’ai trouvé votre article en cherchant ou en etait la demarche de soins en psychiatrie et l’accompagnement car je suis infirmiere en formation pour devenir cadre de santé et voudrais bien reprendre du collier en psy !!
    je suis tres heureuse de ce que je viens de lire car dans mon dernier poste en psycho geriatrie nous avions bien du mal à faire vivre et comprendre les situations que vous decrivez que nous rencontrions frequement au domicile et que vous accompagner merveilleusement
    merci de ce chemin j’espere pouvoir continuer aussi dans ce sens
    christine

    Répondre à ce message

  • je suis éducatrice et travaille en pédo-psychiatrie. Je trouve votre article excellent et j’espère que vous n’êtes pas seul à concevoir votre rôle ainsi. Je déplore, dans le travail de soins psychiatriques pour les enfants, une carence de liens cohérents et salvateurs, à l’exemple de ce que vous décrivez.
    Pour une minorité d’enfants, l’orientation en psy. est d’origine contextuelle. Ils vivent une situation folle, depuis leur naissance, et leurs troubles sont des défenses mentales. Quand le travail avec l’environnement naturel, familial, est impossible, il est très difficile de travailler avec les partenaires sociaux et d’imaginer ou mettre en oeuvre des solutions adaptées à l’enfant ; qui aillent dans le sens d’une amélioration de son évolution ( voire, d’un destin moins péjoré). Pour faire court, l’enfant psychiatrisé, soulage les services sociaux d’une situation toujours lourde, toujours complexe, et les amènent à se désengager de leurs missions envers lui.
    Là aussi, les personnels sont surchargés, les médecins débordés, et les soignants concernés par l’enfant ne parviennent pas à "défendre sa cause".
    Pourtant, des idées, des propositions, de l’inventivité, j’en ai ; nous en avons. Mais nous n’avons pas le pouvoir de faire prévaloir notre discours, et les droits de l’enfant en psychiatrie, s’arrêtent à la notion de "bientraitance" physique et mentale.
    Sur les 30 enfants accueillis dans mon service, 3 enfants sont actuellement dans cette situation de "non droit". C’est 3 de trop.
    Avez vous connaissance d’autres cas évoquant ce que j’ai tenté de décrire ?
    Si oui, avez-vous réussi à les sortir de l’impasse ? Comment ? Cela m’intéresse au plus haut point.

    Répondre à ce message

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