LA COOPÉRATION ET SON PRIX : LA COORDINATION
En rendant obligatoire l’élaboration d’un projet d’établissement ou
de service, la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale
donne une définition de ce projet assez nouvelle : dans son article 12, elle indique qu’il doit expliciter les objectifs de l’établissement
ou du service, « notamment en matière de coordination, de
coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations,
ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement ».
Ce n’est pas l’article le mieux écrit de la loi. Du point de vue de
l’ordre des mots, il eût été plus logique de parler d’abord de coopération,
puis de coordination. Car c’est là un des problèmes majeurs. Si la
coopération est depuis longtemps un impératif qui se décline dans et
entre les institutions et les dispositifs, elle laisse entière la question du
pilotage, donc de la coordination.
Autrement dit, les deux termes ne sont pas sur le même plan : la
coordination est une obligation fonctionnelle liée à des enjeux de pouvoir
; elle résulte de l’obligation morale et politique de la coopération.
Cette dernière a certes, elle aussi, une dimension fonctionnelle, mais
elle répond en tout premier lieu à une demande de prise en compte de
la complexité et de la pluralité des besoins des personnes en difficulté.
D’autre part, la coordination se situe dans la recherche d’une cohérence
d’acteurs et de dispositifs, sachant qu’il n’est guère possible,
pour y parvenir, d’échapper à une formalisation des procédures.
La suite du message de la loi du 2 janvier 2002 en est l’illustration,
puisqu’elle comporte une section intitulée « coordination des interventions
» et expose plusieurs modalités possibles. La liste sera complétée
dans un second temps par les Groupements de coopération sociale et
médico-sociale (GCSMS), créés par la loi du 11 février 2005 « pour
l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté
des personnes handicapées ». On atteint là un certain degré de sophistication
dans des montages qui ont, au demeurant, l’intérêt de rendre
concret le principe général du partenariat. Mais c’est aussi dans la mise
en place effective de ces GCSMS que l’on peut se confronter à des
croisements parfois délicats entre la rationalisation des dispositifs et
les avantages qu’en tirent les usagers, sans oublier les difficultés à
surmonter dès lors qu’il s’agit de mettre en commun des moyens et de
gérer un personnel à temps partagé.
Pour ce qui est des usagers, le lien est de plus en plus fortement
établi entre l’idée d’un référent unique et la « bientraitance », thème
particulièrement mis en avant par l’Agence nationale de l’évaluation et
de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux
(ANESM). La coopération et la coordination sont au coeur de plusieurs
de ses recommandations. Par exemple, celle relative à la mission du
responsable de service et au rôle de l’encadrement dans la prévention
et le traitement de la maltraitance à domicile (2009) demande que les
coordinations entre les professionnels du service et les autres intervenants
chez l’usager - y compris les bénévoles - soient formalisées,
organisées et périodiquement vérifiées. Un référent doit être identifié
au sein du service pour que chaque usager ou intervenant extérieur au
service sache à qui s’adresser pour obtenir des informations. Des
échanges réguliers sont également préconisés pour créer une réelle
complémentarité entre les services apportés à l’usager. Ceci permet de
restreindre l’impact des relations interpersonnelles et des conflits personnels
éventuels dans la manière dont les professionnels organisent
ensemble leurs actions et de limiter les risques d’omission ou de contradiction
entre les approches adoptées.
Pour autant, tout ceci ne règle pas la question de la segmentation
des politiques et des dispositifs. Nous en avons une première idée avec
les recommandations de l’ANESM qui traitent de la coordination et de
la coopération à la fois dans des textes à portée générale (sur la bientraitance,
sur le projet personnalisé...) et dans des recommandations
sectorielles qui montrent notamment comment ces questions sont plus
ou moins prioritaires, selon les secteurs d’intervention. Et on ne
s’étonnera pas que les services d’aide à domicile soient en bonne place
quant à la nécessité de mieux réguler une pluralité d’intervenants.
LE CHOIX DES COOPÉRATIONS ET COORDINATIONS SECTORIELLES
En dépit de quelques formules transversales aux différents domaines
de l’action sociale et médico-sociale, les modalités de la coopération
et de la coordination continuent donc de se construire dans
des champs séparés. Plusieurs initiatives récentes ont en commun de
se réclamer de la recherche de cohérence, mais ne tiennent pas compte
de ce qu’une même personne puisse relever simultanément ou successivement
de dispositifs spécifiques. Par exemple, le plan Alzheimer
complète l’offre des Centres locaux d’information et de coordination
(CLIC) et des réseaux gérontologiques par une autre sorte de « guichet
unique » : les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des personnes
atteintes par la maladie d’Alzheimer (MAIA), censées favoriser
l’articulation entre les structures de soins et l’accompagnement social
et médico-social, tout en se juxtaposant aux maisons départementales
des personnes handicapées, elles-mêmes cantonnées dans un cadre
restreint.
Autre illustration du phénomène : le secrétaire d’État au logement,
Benoist Apparu, a présenté fin 2009 un plan prévoyant l’installation
dans chaque département, avant avril 2010, d’un service centralisé de
l’accueil et la coordination de la veille sociale. Peu après, suite au
rapport La santé des personnes sans chez soi, remis par Vincent Girard,
Pascale Estecahandy, Pierre Chauvin en janvier 2010, est prévue
la désignation, au niveau de l’Administration centrale de l’État, d’un
« référent santé, fragilité sociale et précarité », chargé de coordonner
les actions interministérielles sur la question des sans-abris et d’un
référent « lutte contre les exclusions » dans chaque Agence régionale
de santé.
Les établissements et services accueillant ou accompagnant des
personnes handicapées adultes « n’ayant pu acquérir un minimum
d’autonomie » ont également leurs propres obligations en matière de
définition des missions d’un référent pour chaque personne, avec des
modalités particulières de désignation, ainsi que pour la mise en place,
par une équipe pluridisciplinaire, d’une « coordination des différents
professionnels entre eux et avec les partenaires extérieurs [1] ». Mais il
ne s’agit là que d’orientations internes à l’établissement ou au service,
devant être énoncées dans le projet institutionnel et pour cette seule
catégorie de structures.
Dernier exemple, l’article 1 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme
de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
met en avant la coordination des soins en relation avec les établissements
et services médico-sociaux, en s’assurant, en amont, d’un « égal
accès à des soins de qualité ». Elle prévoit, dans son article 51, que
« les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans
une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des
transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs
modes d’intervention auprès du patient ». On se demandera néanmoins
pourquoi cet article n’est pas allé au-delà du champ des seuls
professionnels de santé. Certes, il apparaît déjà compliqué de mettre en
place cette disposition dès lors que la loi prévoit des « protocoles de
coopération [2] » soumis à l’approbation de l’Agence régionale de santé,
avec une procédure bureaucratique peu engageante. Une loi qui se
réfère à une approche territorialisée et mentionne l’importance de la
coopération entre les professionnels aurait pu donner une impulsion
autrement intéressante.
L’énumération pourrait être poursuivie et risquerait d’être assez
fastidieuse. Elle montre que l’organisation « en tuyaux d’orgue » est
remise en cause à l’intérieur de chaque domaine d’intervention, mais
qu’elle est conservée, du point de vue de la globalité du champ de
l’action sociale et médico-sociale.
De semblables remarques peuvent être faites lorsqu’il s’agit de parler
des projets de vie pour des personnes, sans s’enfermer dans la seule
référence au projet de vie tel qu’il est conçu dans la logique administrative
des Maisons départementales des personnes handicapées. La
même segmentation se retrouve lorsque l’on énumère les différents
types de projet personnalisé. Au-delà de la diversité des expressions
génériques (projet personnalisé, projet individualisé, projet d’accueil et
d’accompagnement...), il faut pouvoir situer projet de soins et projet
de vie et toutes sortes de projets définis par des législations et des réglementations
particulières.
Les coopérations sont donc valorisées, mais toujours dans des périmètres
étroits. On pensera à cette remarque plutôt pessimiste de Salvador
Minuchin et qui n’a pas perdu de son actualité : il est toujours
intéressant de « constater que les efforts persistants d’amélioration se
résumaient à réaliser toujours plus la même chose. La structure bureaucratique
persistait, sans transiger sur les mêmes définitions, ce
qui, en conséquence, maintenait les mêmes réponses. Les seuls changements
envisagés concernaient un peu plus la même chose, parfois
rendue plus efficace [3] ». Et encore, serait-on tenté de dire à propos de la
fin de la phrase, en est-on vraiment sûr ?
LES DÉRIVES DE LA COORDINATION
Une autre précaution s’impose à l’égard, cette fois, des implications
de la coopération et de la coordination pour les personnes concernées.
Le Conseil supérieur du travail social avait déjà insisté, dans
sa contribution au Grenelle de l’insertion adoptée le 3 juin 2008, sur
les risques de dérives de l’objectif de la « coordination des acteurs ».
Ce texte du CSTS n’est pas suffisamment connu et mérite d’être cité
un peu longuement sur deux points :
Le partage des informations et la confidentialité à travers l’exemple
du dossier unique :
« Il est proposé la mise en place d’un DUDE (dossier unique du
demandeur d’emploi) entre les acteurs de l’insertion professionnelle et
sociale et d’en faire un élément du dossier unique de chaque personne
en insertion. Il s’agit de réduire un décalage entre "les visions institutionnelles
et les réalités vécues". Il s’agit aussi de lutter contre la "bureaucratisation
et complexification inouïe des dispositifs". Mais la
mise en place de ce dossier unique, tout en posant un certain nombre
de questions (notamment sur le droit des usagers ou encore sur le fait
qu’il est normal que des visions différentes existent sur la réalité d’une
même personne selon la place où opère le professionnel), impacte un
autre dossier unique de l’usager, celui qui est constitué dans le cadre
de l’accompagnement par le travailleur social. Dans celui-ci se trouvent
des informations qui ont trait à des domaines identifiés (éducatif,
logement, emploi, familial...). Il faut des règles claires pour définir le
contenu de chaque dossier. Car nous mesurons, à travers ce seul
exemple, la complexité induite d’une mesure qui peut apparaître, dans
un premier temps, simplificatrice et, dans un second temps, au moment
de sa mise en oeuvre, porteur de nouveaux éléments de complexité
aussi importants que ceux qui existent déjà ».
La lisibilité des dispositifs :
« La juxtaposition d’organisations, de formations, d’actions déclinées
en dispositifs, mesures ou prestations conduit à l’édification de
systèmes complexes dont plus personne n’a la maîtrise. D’autre part,
les logiques de financement des établissements et services vont de plus
en plus dans le sens d’une sectorisation des activités. L’éclatement des
lieux de décision, des financements et des aides, et la diversité des
cultures professionnelles rendent cette coopération complexe à organiser
en raison de l’empilement de dispositifs illisibles pour l’usager et
parfois pour les professionnels ».
Dans tous les cas, ce serait une erreur que de contourner la question
de la coordination : ne parler que de coopération informelle passant
par le « rapprochement », la communication entre les acteurs, la connaissance
de l’autre et éviter de se confronter à la question du pilotage
aboutit à laisser le champ libre à d’autres. Un exemple : le rapport du
Conseil technique des clubs et équipes de prévention spécialisée, intitulé
De la coopération entre les acteurs de l’institution scolaire et de
la prévention spécialisée (mars 2008), ne traite pas de la coordination.
On ne saurait le lui reprocher puisque ce n’était pas son objet. Cependant,
on retiendra, une fois de plus, les écarts entre les dispositions en
matière de prévention et de protection de l’enfance en danger et celles
relatives à la lutte contre la délinquance. Pour cette dernière, les questions
de coordination sont largement traitées ; pour preuve, le rapport
de Jean-Yves Ruetsch pour la Mission sur la prévention de la délinquance
des mineurs et jeunes majeurs, remis au ministre de la Justice
le 18 février 2010. Est-il prudent de laisser ainsi à d’autres le traitement
de la question de la coopération ?
Tous ces problèmes ne sont pas propres à la France. Mais les réponses
évoluent selon les contextes politiques et institutionnels. Ainsi,
les Québécois expérimentent depuis de nombreuses années des formules
qui méritent attention. Ils ont conçu deux types de professionnels
chargés de donner de la cohérence aux actions dont bénéficie une
même personne : d’une part un « intervenant pivot » pour l’accompagnement
direct, au quotidien ; d’autre part un « agent de liaison » qui,
lui, a un rôle de coordination institutionnelle : il assure les liens entre
l’hôpital, les services sociaux et la communauté [4].
Par ailleurs, l’idée d’un « intervenant pivot » va de pair avec la définition
de contenus de formation dont il serait utile de s’inspirer. Pour
ce qui est de « l’intervenant pivot », les objectifs sont ainsi définis :
établir un lien de confiance avec la personne ;
évaluer les besoins de la personne, en particulier au regard de son
état mental, et dans une perspective globale (condition socioéconomique,
santé physique, satisfaction des besoins de base, etc.) ;
élaborer, en concertation avec elle, un plan d’intervention individualisé
;
dispenser des actions d’enseignement, de traitement, de réadaptation,
d’intégration sociale, de soutien et d’information ;
travailler en étroite collaboration avec les partenaires pour que
ceux-ci contribuent à répondre aux besoins de la personne (soins partagés,
interdisciplinarité) ;
coordonner les services requis (médecin traitant, parents et proches,
organismes communautaires et du réseau, organismes publics, etc.) ;
lorsque la personne présente un potentiel de dangerosité associé à
son état mental, prendre les mesures indiquées pour s’assurer de sa
sécurité et de celle de son environnement.
FORMER À LA COOPÉRATION, COORDONNER LES FORMATIONS
Dans cette logique, les coopérations supposent que les différents
professionnels de chacune des filières (médecins, infirmiers, psychologues,
éducateurs spécialisés, assistants de service social, enseignants
spécialisés...) se connaissent, apprennent à travailler ensemble, coordonnent
leur action autour de projets communs.
Le législateur s’est prononcé sur ce point : l’article 15 de la loi du
2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale indique que
« les prestations délivrées par les établissements et services [...] sont
réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées ». Son message
est double : pas d’intervention sans mise en synergie de professionnels
issus de champs disciplinaires différents et pas de synergie en
l’absence de qualification des intervenants. Sur ce point, la qualification issue d’une formation n’est pas seulement une garantie quant à
l’acquisition de compétences pouvant concourir à une intervention de
qualité ; elle doit, bien entendu, intégrer l’appropriation d’une culture
de la coopération et de la coordination.
Mais, s’il faut un cadre juridique pour pérenniser les collaborations
et dépasser les seules empathies entre différents intervenants, il importe
surtout que soit pensée la question de la coordination des actions,
que les niveaux de travail en commun soient définis, que la rencontre
soit aussi celle de cultures différentes, donc que des formations transversales
soient mises en place. Cela suppose d’inciter aux collaborations
qui, dans certains cas, vont au-delà de la convention simple et
conduisent à des regroupements entre instituts de formation.
Des initiatives ont déjà été engagées pour des actions de formation
continue pluriprofessionnelles transprofessionnelles, transectorielles...,
par exemple dans le cadre du volet formation de la loi de lutte contre
les exclusions du 29 juillet 1998. Dans le même esprit, le Conseil supérieur
du travail social a régulièrement insisté sur la nécessité de formations
adaptées aux problématiques des personnes concernées par
l’exclusion ou par les difficultés psychologiques, en souhaitant des
formations croisées entre les différentes catégories d’intervenants [5].
Des injonctions plus pressantes ont vu le jour avec la loi du 5 mars
2007 réformant la protection de l’enfance ; elle prévoit ainsi, dans son
article 25, deux dispositions dont il conviendrait de s’inspirer :
l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux, les travailleurs
sociaux, les magistrats, les personnels enseignant, les personnels
d’animation sportive, culturelle et de loisirs doivent recevoir une formation
initiale et continue, en partie commune aux différentes professions
et institutions dans le domaine de la protection de l’enfance en
danger ;
les cadres territoriaux doivent avoir suivi une formation adaptée à
l’exercice de leurs missions, formation qui doit être en partie commune
aux différentes professions et institutions concernées par la protection
de l’enfance.
Cette formule a été donnée en exemple dans le rapport 2008 de
l’ONFRIH (Observatoire national sur la formation, la recherche et
l’innovation sur le handicap), mais sans trouver beaucoup d’écho. En
fait, la formation des professionnels de l’action sociale et médicosociale
est à l’image du paysage général : de bonnes intentions, dans le
meilleur des cas, et une baisse d’énergie dès qu’il s’agit de substituer
aux cloisonnements institutionnels des projets articulant plusieurs
dynamiques. Il y a des raisons tout à fait légitimes aux résistances :
craintes fondées d’une déperdition d’identité, de sens, méfiance vis-àvis
de ce qu’il est convenu d’appeler des « usines à gaz », alors que, au
contraire, l’objectif est de renforcer les liens entre les acteurs en continuité
avec ce qui est par ailleurs défendu sous la forme, notamment, de
l’intervention sociale d’intérêt collectif.
Enfin, la place accordée dans les formations à une approche éthique
de la coopération et de la coordination doit pouvoir assurer que
l’évolution des politiques publiques en la matière ne porte pas atteinte
aux valeurs sans lesquelles l’intervention auprès des personnes en difficulté
risque de se transformer en gestion de flux et de stocks. Enfin,
comme l’explique une recommandation de l’ANESM relative au projet
personnalisé, « la désignation d’un coordinateur de projet n’exonère
pas l’ensemble des professionnels qui interviennent autour de la personne
de maintenir un lien attentif et respectueux avec elle. La personne
est d’ailleurs susceptible de choisir un moment et un professionnel
pour exprimer ses avis ou montrer satisfaction ou malaise, qui ne
sont ni les moments officiels de bilan, ni le coordinateur désigné [6] ». On
se méfiera par conséquent des discours dogmatiques sur la coopération
et la coordination, qui ne tiendraient pas compte de ce rappel au principe
élémentaire du droit de la personne, y compris en très grande difficulté
et en situation de dépendance, de ne pas s’inscrire dans la même
culture que celle des professionnels chargés de l’aider.